ФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
 

В общей популяции невротические фобии, по данным F. Rouillon (1985), встречаются у 8—9% населения (сравнительно с обсессивно-компульсивными расстройствами — 2—3 % и паническими состояниями — невроз страха, тревоги—1,5%). Частота фобий при неврозах колеблется в пределах 15—44 % случаев. Подтверждая значительную распространенность фобических расстройств, эти цифры одновременно отражают отсутствие как общепринятых критериев диагностики невротических состояний, так и единого определения самих фобий. Под последними в качестве синонима нередко подразумевают опасения, страх, тревогу.
 

В отличие от фобий тревога обычно характеризуется как состояние с чувством внутренней напряженности, беспокойства, обычно подчеркивается немотивированный характер тревоги и неопределенность страха. В более широких рамках тревожных состояний в настоящее время часто описываются панические расстройства. В МКБ-9 диагноз «паническое расстройство» входит в шифр состояний тревоги. Рекомендуется квалифицировать его как «невроз тревоги», наличие панических приступов у больных с этим неврозом (согласно МКБ-9) не является обязательным. Панические атаки рассматриваются как проявление не только невроза тревоги, но и других нервно-психических заболеваний. В DSM-III панические расстройства выделены в отдельную группу (наряду с фобическими расстройствами, обсессивно-компульсивными нарушениями и генерализованной тревогой).
Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики. Они обостряются в определенных ситуациях. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним — продолжающегося переживания страха на фоне понимания его необоснованности.
Существенным признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними. Пполная сохранность критики при навязчивых страхах характерна иногда только для больных вне острых приступов фобии, в то время как в период острых приступов страха больные могут считать испытываемую ими опасность на самом деле вполне реальной. Н. К. Липгарт (1970) отмечает, что и феномен навязчивости (в рамках которого она рассматривает фобии), и фон, на котором развиваются навязчивые расстройства, и выделяемые ею в качестве вторичных элементов синдрома критика, борьба, сниженное настроение могут быть представлены в каждый конкретный момент по разному даже у одного и того же больного. Хотя сознание при навязчивости всегда бывает ясным, объем его может изменяться в зависимости от силы навязчивых явлений и их формы, а выраженность критического отношения больных к ним и борьба с ними зависят уже не только от формы навязчивого переживания и его силы, но и от содержания навязчивости. Правильность этого представления не вызывает сомнений и особенно подтверждается при наблюдении за больными неврозами с нозофобиями, навязчивыми страхами ипохондрического содержания. Клиническая оценка невротических фобий, учитывающая отмеченные выше особенности, весьма существенна при их диагностике и дифференциальной диагностике.

 

Из всего многообразия навязчивых страхов при неврозах чаще всего встречаются следующие их виды:

кардиофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца,

лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия,

агорафобия — навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.),

клаустрофобия — навязчивая боязнь закрытых помещений,

гипсофобия — навязчивый страх высоты,

эрейтофобия — навязчивый страх покраснения,

канцерофобия — навязчивый страх заболеть раком.
 


Фобии отличаются своим пассивным характером, больной лишь претерпевает аффект, легче, чем в норме, возникающий у него в ситуации, напоминающей первоначальную психотравматизацию. Навязчивые мысли и влечения, напротив, представляют собой не пассивные явления, повторяющиеся в типичной обстановке, а активные действия более или менее постоянного характера, не требующие для своего выявления определенных ситуационных условий.Если при навязчивых действиях первичные эмоциональные нарушения выражаются в основном в отрицательной эмоциональной окраске этих переживаний, всегда крайне неприятной больным, то при фобиях эти эмоциональные нарушения проявляются сильным аффектом с переживанием чувства смутной или ярко выраженной угрозы благополучию больного с частыми и значительными вегетативными симптомами.
В течение последних десятилетий невротические фобии были предметом многостороннего исследования в нашей клинике [Немчин Т. А., 1966, 1983; Карандашева Э. А., 1974, 1976; Мелик-Парсаданов М. Ю., 1983, 1987J.В табл. 3 дана группировка и приведено описание основных видов невротических фобий [Карандашева Э. А., 1976]. Как видно из приведенных в табл. 3 данных, среди находившихся в нашей клинике больных наиболее многочисленной оказалась группа больных с кардиофобией.

 

На содержание навязчивых страхов, так же как и на формирование других невротических феноменов, влияет актуальная ситуация в медицине в ее личностно и социально значимых аспектах. Группировка невротических фобий основывается на таких общих для ряда фобий признаках, как аналогичность сюжета, фабулы, последовательность симптоматики, клиническая динамика и др.
В первой группе представлены больные со страхом пространства и перемещения в нем; во второй — больные со страхами различных социально значимых ситуаций, относимых зарубежными авторами к социофобии [Taylor F., 1966]; в третьей — больные со страхами заболеваний (нозофобиями); в четвертую группу вошли больные с обсессивно-компульсивными фобиями. В структуре фобий четвертой группы, как правило, представлены навязчивые ритуальные действия. Реже они встречаются и при других видах невротических фобий.
Ритуалы (перед тем как уйти несколько раз проверить электроприборы) имеют защитный охранительный характер производятся больными вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья. Ритуалы, входящие в структуру невротических фобий, часто психологически понятны. Вместе с тем некоторые авторы [Липгарт Н. К., 1970; Асатиани Н. М., 1985] подчеркивают, что ритуалы для больных неврозами не столь характерны и обычно бывают только при длительном течении фобического синдрома или в начале его, но на фоне выраженной нейросоматической астенизации. Наличие ритуалов в структуре навязчивых страхов скорее свидетельствует в пользу шизофрении, представляя феномен «символической защиты», в основе которого лежит извращение оборонительных реакций. Для невроза более характерна «прямая защита» — чрезмерно широкая генерализация самозащитных реакций, но адекватных сигнальному значению равмирующих раздражителей.Приведенная выше группировка невротических фобий является условной, однако она оказалась полезной для решения ряда диагностических, терапевтических и прогностических задач. Основным в клинической картине больных с боязнью пространства и перемещения в нем является страх открытых пространств или, напротив, закрытых помещений, общественного транспорта, представляющего разновидность замкнутого пространства. Попадая в указанные места, больные испытывают тревогу, беспокойство часто с ощущением нехватки воздуха, помутнения в голове и другими вегетативными симптомами, что в конечном итоге заставляет их избегать этих ситуаций, ограничивает их возможности, вызывает чувство беспомощности и приводит к снижению настроения. Наличие вне «опасной» ситуации критического отношения к страху не помогает больным, поскольку он доминирует над любыми доводами рассудка. Критика резко снижается в момент выраженного состояния тревоги, например при переходе улицы, площади и т. д. Неизменно переживая страх в провоцирующей обстановке, больной пытается сопротивляться ему, ослабить его силу, ищет способы борьбы с ним, используя различные приемы. Так, например, в автобусе больной садится ближе к кондуктору или водителю, в метро садится в первый вагон, стремится занять место у окна или поближе к выходу и др.

Больной рассматривает свои переживания как болезненную слабость, безволие, странность. Он сокрушается, негодует на себя из-за собственной беспомощности, неспособности избавиться от страхов, неумения выбраться из нелепого, смешного положения, в которое попадает при развитии приступа тревоги. Первое появление страхов нередко относится к детскому возрасту, когда они чаще неопределенны и носят малодифференцированный характер. Обычно это опасение за свое здоровье, сопровождающееся значительным психическим напряжением, тахикардией, которые проходят вначале без лечения. Появление постоянных симптомов болезни (т.е. того периода, когда пациент сам начинает считать себя больным) происходит двояким образом: в виде постепенного нарастания напряженности в определенных ситуациях и в виде внезапного страха, охватывающего больного в минуты сложных душевных переживаний при одновременном нахождении на» широкой площади, улице, при переходе улицы, в толпе. Продолжительность периода от момента появления фобии до обращения больного в медицинское учреждение зависит главным образом от того, насколько быстро развивается фобический синдром, как он отражается на трудовой деятельности, и от объема помощи больному со стороны близких. Больные с рассматриваемыми фобиями обращаются к психиатру впервые спустя многие месяцы, нередко годы после начала заболевания (иногда после посещения врачей других специальностей) . К моменту поступления в клинику у всех больных наблюдается не монофобия, а сочетание нескольких фобий: боязнь выйти на улицу одному, страх передвижения на определенных видах транспорта, посещения магазинов, театров, кинозалов и т. д. В далеко зашедших случаях заболевания больной не может выйти из дома и воспользоваться каким-либо транспортом, а в ряде случаев ездит только на такси.  Эти больные, как правило, не теряют трудоспособности, она снижается лишь в определенных условиях (невозможность ездить на работу, в командировки и др.). Несмотря на длительность заболевания, обычно не наблюдается личностных изменений, выходящих за пределы невротических. Отмечается лишь некоторое нарастание тревожности и раздражительности. У больных с социофобиями, испытывающих страх в обществе людей, чаще отмечаются монофобии. Это застенчивые, малообщительные люди, с трудом адаптирующиеся даже в пределах клиники. Страх усиливается на кануне или во время ответственных ситуаций. Больные меньше избегают ситуаций, чем пациенты предыдущей группы. Почти все они активно стремятся преодолеть страх. Общеневротические расстройства у них слабо выражены. Обычно симптомы болезни впервые возникают в периоде полового созревания, затем затухают и вновь возникают в ответственные моменты жизни. Болезнь усиливает имевшуюся у больных и до заболевания тревожную мнительность, застенчивость. Фобии отличаются стойкостью, редко обрастают вторичными страхами; менее характерны для этих больных вегетативные расстройства и напряженность. Работоспособность сохраняется, но они сами прекращают работу из-за болезненного симптома (актеры, лекторы, преподаватели). Фобии болезней в отличие от предыдущих, которые условно объединяются под названием «фобии внешнего стимула», относят к фобиям «внутреннего стимула», т.е. к таким, при которых причина страха находится в самом больном, а не во внешней среде.  Нозофобии являются наиболее разнородной группой. Они сложны еще тем, что их необходимо отличать от ипохондрических переживаний и относить к ним следует только тех больных, у которых доминируют фобические переживания, представление о возможной болезни, а не реальные болезненные ощущения. На различие между фобией и страхом, основанным на болезненных, в частности ипохондрических, сомнениях у психастеников, обращает внимание М. Е. Бурно (1974). На практике, отмечает он, различного рода страхи и сомнения психастеников, определяющиеся особенностями их личности, не всегда отграничиваются от действительных навязчивых страхов.  Между тем эти различия во многом определяют психотерапевтическую тактику.

При лиссофобии больного пугает не столько само «сумасшествие», сколько возможность возникновения состояния, которым он не сможет управлять. Страху сопутствуют чувство напряженности, снижение настроения, повышенный самоконтроль, нарушение сна, снижение трудоспособности. В клинике больные чувствуют себя спокойнее, поскольку страх усиливается лишь в определенных условиях, в которых, по их мнению, могут пагубно сказаться последствия болезни: при большом скоплении людей, в одиночестве.

При канцерофобии больные фиксируют внимание на малейших изменениях телесных ощущений, внешнем виде, любых проявлениях, которые, как им кажется, могут свидетельствовать о наличии опухолевого процесса. Их угнетает мысль об ожидаемых невыносимых страданиях, беспомощности, мучительной смерти. Они тревожны, ипохондричны, у них отмечаются плохой сон и сниженный аппетит. Помещение в клинике несколько успокаивает их, чаще потому, что появляется дополнительная возможность проведения анализов-. Отличаясь выраженной фиксацией на болезни, они тем не менее в социальном плане гораздо активнее других больных нозофобиями. Динамика этого синдрома характеризуется достаточно быстрым появлением различных вторичных страхов, снижением настроения и ипохондрией. При длительном течении заостряются такие личностные черты, как тревожная мнительность и эгоцентризм. Но больные продолжают работать по специальности, даже продвигаются по службе, сохраняя необходимые для этого контакты.

Характерным для больных с обсессивно-компульсивными фобиями является то, что фобии внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную их нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Вскоре возникают ритуальные действия разной степени интенсивности и сложности, всегда мучительные, однако приносящие некоторое, хотя и кратковременное, облегчение. Состояние больных определяет не столько непосредственный страх какой-то ситуации или объекта, сколько воображаемый страх связанных с ними последствий. Именно здесь наблюдаются те стадии течения фобии, которые описаны Н. М. Асатиани (1985). Фобии сопровождаются чувством подавленности, иногда безысходности.

У больных с мизофобией страх загрязнения обычно сопровождается очень частым и длительным мытьем рук с мылом, протиранием их спиртом, ежедневной стиркой белья и сменой белья и обуви. Исполнение таких ритуалов приносит облегчение лишь на короткий срок. Попытки не выполнять ритуальные действия приводят к резкому усилению тревоги, подавленности, напряжения. Исполнение же ритуала хотя и облегчает самочувствие, но и в то же время вызывает отрицательную реакцию в виде досады, чувства беспомощности, озлобления по отношению к себе за неспособность преодолеть недуг. Декомпенсируют и приводят больных в клинику не сам страх и сопровождающие его ритуальные действия, а безысходность положения, из-за которого все время уходит на выполнение ритуалов, а на остальные необходимые дела его почти не остается. Этому же способствуют фактическая беспомощность, подавленное настроение, а также боязнь того, что окружающие могут заметить болезненные «ненормальные» проявления. Помещение в клинику почти не изменяет частоты производимых ритуалов. Пациенты стараются скрывать свои болезненные переживания и проявления, объясняя это боязнью, что их могут принять за психически больных. К этой же группе фобий относится ряд контрастных навязчивостей. содержание которых прямо противоположно истинным эмоциональным и морально-этическим установкам больных при понимании болезненного их характера и критическом отношении к ним. В этих случаях преобладает выраженный страх возможного выполнения опасных или нелепых действий (например, навязчивый страх убить кого либо из близких, нанести увечья своим детям и др.). Компонент побуждения при этом выражен рудиментарно. При указанных состояниях страх возникает, когда больные остаются наедине с детьми. При этом появляются выраженная тревога и беспокойство. В представлении больных возникают сцены возможных пагубных действий и картины их последствий, а также состояние ужаса и отчаяния, которое может их охватить после содеянного. Основному содержанию обсессивно-компульсивных фобий сопутствует боязнь острых предметов, веревок, белья, т. е. того, что может стать средством исполнения навязчивого побуждения. Больные доказывают себе, что их желания нелепы, но это самоубеждение не успокаивает. Поэтому они стараются не оставаться наедине с детьми, стремятся к тому, чтобы кто-либо из посторонних был вместе с ними. Присутствующий человек должен быть сильнее физически, чтобы защитить ребенка в случае необходимости. В клинике эти больные чувствуют себя сразу легче и спокойнее, что может быть объяснено отсутствием объекта страха и непосредственной травмирующей ситуации. Невротические фобии встречаются при различных формах неврозов. При истерии наблюдалось 14 видов фобий, при неврозе навязчивых состояний—13 и при неврастении — 4 вида. Основные особенности невротических фобий наиболее полно и рельефно выступают при неврозе навязчивых состояний. При этой форме фобии устойчивы во времени и однообразны по фабуле. Наблюдается некоторое снижение общего фона настроения. Хотя больные активно ищут помощи, но в то же время подробно рассказывают врачу о своих переживаниях лишь при хорошем психотерапевтическом контакте. Фобии при истерии встречаются реже, чем при неврозе навязчивых состояний. Чаще наблюдаются разного рода фиксированные страхи, развивающиеся под воздействием острых неприятных впечатлений. Навязчивые страхи при истерии отличаются нестойкостью, зависимостью от малейших изменений окружающей ситуации, изменчивостью, демонстративностью с подчеркиванием тяжести и необычности страдания. Фобии при неврастении, так же как и при истерии, встречаются нечасто. На фоне ведущего неврастенического симптомокомплекса навязчивые страхи (чаще нозофобии) выступают только как дополнительный сопутствующий симптом. Не отличаясь стойкостью и такой яркостью и выразительностью, как при неврозе навязчивых, состояний, они имеют тенденцию к последующей ипохондризации. Значительные затруднения нередко возникают в дифференциальной диагностике фобий при неврозах, органических заболеваниях головного мозга и в особенности при вялотекущей шизофрении. В уже упомянутой работе Е. К. Яковлевой описываются больные с мизофобией, психогенно обусловленной, но развившейся на фоне энцефалита. Фобия вначале выступала как навязчивое состояние, больные боролись с ней, заставляя себя прекращать мытье, понимая всю его бессмысленность. Но постепенно на фоне основного болезненного состояния — энцефалита — фобия принимала характер доминирования и насильственности. Больной уже не боролся с мыслями о необходимости длительного мытья и страдал уже не от того, что у него имеются мысли о загрязнении, а от отсутствия необходимых для мытья условий. Не отмечалось и переживания этих навязчивостей. Как только возникали подходящие обстоятельства, больной продолжал совершать привычный ритуал.

ВНИМАНИЕ! Данный сайт не является пособием по самолечению. Вся информация представлена в ознакомительных целях. Администрация сайта не несет ответственности за последствия самостоятельного использования представленных на сайте методов лечения и лекарственных средств. Самолечение может нанести вред вашему здоровью и ухудшить состояние. Каждый случай заболевания ВСД индивидуален. Обратитесь за консультацией к врачу! Материалы представленные на сайте защищены законом об авторских правах. Полная или частичная перепечатка статей без письменного согласования с администрацией сайта запрещена.