ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

Со времени первого описания навязчивых явлений F. Platter в 1617 г. этой патологии посвящена необозримая литература, большая часть из которой представляет в настоящее время скорее исторический интерес.
 

Определяя феномен навязчивости, Н. К. Липгарт (1978) указывает, что это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне. Феномен навязчивости развивается на фоне ясного сознания, хотя последнее во время тяжелых приступов навязчивости может быть аффективно сужено. Ясность сознания, с одной стороны, и «чуждость» навязчивых явлений его содержанию с эмоциональной оценкой их — с другой, вызывают критическое отношение к ним и побуждают больного бороться с этими болезненными явлениями, что и отличает их от бреда.
 

 

Обсессии при неврозах сопровождаются тягостным аффективным состоянием, определяющимся бессилием перед ними. Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тяжелее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей беспомощности в момент преодоления этих мыслей.
 

Следует подчеркнуть, что на чуждость обсессии содержанию сознания больного и невозможность от них освободиться как на общий признак этих состояний указал
И. М. Балинский (1858)—основоположник петербургской школы психиатров. Он же предложил для обозначения их русский термин — «навязчивые состояния».

 

А. В. Снежневский (1983) навязчивые явления разделяет на две формы: отвлеченные (безразличные по своему содержанию) и образные, чувствительные (с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием). К первой форме относятся бесплодное мудрствование («умственная жвачка»), навязчивый - счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, определений и др., ко второй — навязчивые воспоминания, кощунственные мысли (контрастные представления), навязчивые сомнения, навязчивые опасения невозможности выполнить привычные действия и др.
 

Навязчивые состояния подразделяют также на навязчивости в интеллектуальной (обсессии)1, эмоциональной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Имеются веские основания считать такое разделение условным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся и навязчивые мысли, и страхи, и движения, тесно взаимосвязанные. Примером этому могут служить больные, страдающие тяжелыми формами невроза навязчивых состояний. У таких больных нередко развиваются защитные действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов.
 

Особенности фобического синдрома в клинике неврозов подробно будут описаны ниже, здесь приводится лишь характеристика обсессии и компульсии. Навязчивые явления типа «умственной жвачки» проявляются в навязчивых сомнениях и размышлениях, сопровождающих любые занятия больных. Будучи бесплодными, не дающими удовлетворения, они мучительны для больных, так как последние не могут от них избавиться. Возникая при выполнении любых занятий умственного характера, они заставляют больных возвращаться к одним и тем же мыслям, бесконечное число раз перечитывать, пересчитывать, проверять выполненную работу, доводя до состояния изнеможения.
 

Навязчивые сомнения могут проявляться мучительной неуверенностью в правильности и завершенности различных действий с постоянным стремлением проверять их выполнение, что отнюдь не успокаивает больных. Так, они многократно проверяют, выключен ли газ, заперта ли дверь и т. д. В то же время реальные события и явления в значительно меньшей степени привлекают их внимание.
 

Навязчивый счет (аритмомания) может иметь при неврозах и самостоятельное значение, но чаще встречается в структуре фобического синдрома, приобретая охранительно-ритуальный характер. Например, больной постоянно пересчитывает какие-либо предметы (оконные переплеты, ступени, ножки стульев, производит в уме счетные операции и др.)» чтобы не заболеть раком или другой опасной болезнью. К отвлеченным, безразличным по своему содержанию навязчивым явлениям относится также воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат, навязчивое припоминание названий (ономатомания).
 

Типичным примером образной навязчивости с тягостным аффективным содержанием являются контрастные навязчивости. Надо сказать, что «хульные мысли» (циничные представления по отношению к богу, святым), встречавшиеся в прошлом у религиозных людей, наблюдаются теперь крайне редко. Другие же контрастные мысли и представления, содержание которых противоречит истинному эмоциональному отношению и морально-этическим установкам больных, встречаются в клинике неврозов и в настоящее время. Т. Н. Соколова (1974), специально изучавшая контрастные навязчивости, выделяет следующие компоненты этого синдрома: навязчивые мысли, навязчивый страх, навязчивые представления и навязчивые побуждения. При контрастных навязчивостях в рамках неврозов (чаще при неврозе навязчивых состояний) из всех этих компонентов преобладает массивный страх возможного выполнения опасных или нелепых действий. Компонент навязчивых побуждений при этом выражен незначительно. Для больных психастенией типичны контрастные навязчивости морально-этического содержания, для истерической психопатии — яркое образное представление криминального или аморального поступка и кратковременность проявления навязчивостей. Как указывает А. М. Свядощ (1971), в этих случаях речь идет не о навязчивом вле чении к совершению действий, а о страхе перед возможностью их совершить, связанном с ярким представлением этого действия.
 

Навязчивые воспоминания обычно проявляются в непреодолимо возникающем в сознании больного воспоминании, чаще всего касающемся психотравмирующей ситуации, явившейся причиной невротического срыва, или каких-либо неприятных событий в прошлом. Обычно это чрезвычайно яркие образные воспоминания, которые сопровождаются чувством стыда и раскаяния.
 

Навязчивые движения или действия при неврозах могут встречаться самостоятельно либо чаще входят в сложную структуру фобического синдрома и выступают в качестве ритуалов. Навязчивый характер могут иметь как простые движения (постукивания, стряхивания и др.), так и более сложные действия (строго последовательное, по определенному плану, проведение утреннего туалета, продолжающееся иногда часами, расположение в определенном порядке вещей на письменном столе и т.д.). В случаях тяжелых форм неврозов, в частности невроза навязчивых состояний, больные не только сами совершают ритуальные действия, но и заставляют выполнять их и своих родных.
 

Сложные навязчивые двигательные ритуалы часто имеют характер очистительного», защитно-охранительного акта (например, мытье рук при мизофобиях). Описываемые в группе навязчивых движений тики в виде стереотипно повторяющихся непроизвольных подергиваний мышц, обычно относящихся к лицевой мускулатуре, и часто встречающийся при неврозах блефароспазм могут иметь невротическое происхождение, но в ряде случаев требуют тщательной дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями центральной нервной системы, местными гиперкинезами иного происхождения и др. При этом, по мнению многих авторов, усиление клинических проявлений гиперкинеза при эмоциональном напряжении, иногда рассматриваемое как доказательство невротической природы симптома, как правило, наблюдается и при гиперкинезах органического происхождения. Следует отметить, что если в одних случаях больной вопреки желанию вынужден совершать определенные логически не мотивированные движения и действия, так как это приводит к успокоению, то в других случаях все усилия его направлены на то, чтобы не производить каких-либо действий.
 

Наряду с более частыми обсессивными явлениями в виде навязчивых действий в клинике неврозов встречаются симптомы, выражающиеся в навязчивом опасении невозможности произвести какое-либо действие. Такого рода навязчиво возникающее опасение характерно для синдромов дезавтоматизации вегетативных функций, проявляющихся в нарушениях дыхания, глотания, мочеиспускания. В последнем случае это, например, невозможность помочиться в присутствии посторонних.
 

Обсессии в изолированном виде при неврозах встречаются относительно редко. Авторы, признающие невроз навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы, описывают обсессивные явления чаще в рамках этого невроза. Те же клиницисты, которые не выделяют невроз навязчивости, считают обсессивные симптомы достаточно типичными для больных неврастенией.
 

У больных с различными формами неврозов могут встречаться самые разнообразные навязчивые Симптомы. Для больных неврастенией характерны навязчивые мысли ипохондрического содержания, фиксации которых могут способствовать различные неприятные соматические ощущения. В навязчивом симптомокомплексе при истерии больше демонстративности, ухода от трудностей, «бегства в болезнь», чем собственно переживаний навязчивостей. Отмечается эмоциональная насыщенность этих состояний. А. М. Свядощ (1982) предлагает относить к истерическим только те навязчивости, в основе которых лежит механизм «условной приятности или желательности болезненного симптома». Навязчивые мысли при истерии встречаются значительно реже. Иногда у больных истерией набалюдаются навязчивые представления, достигающие яркости галлюцинаций (как правило, зрительные и слуховые).
 

Навязчивые двигательные ритуалы чаще имеют место у больных неврозом авязчивых состояний и истерией, реже — при неврастении. В большинстве случаев обсессивные проявления в изолированном виде встречаются при психопатиях (пси-хастенической или ананкастической), а также процессуальных заболеваниях и органических поражениях головного мозга.
 

Вопросы дифференциальной диагностики навязчивых состояний при неврозах и шизофрении (в особенности вялотекущей, неврозоподобной ее форме) нередко представляют значительные трудности.
 

Д. С. Озерецковский (1950) полагает, что при шизофрении следует различать навязчивые состояния, несущие несомненную эмоциональную окраску (наличие которой, по мнению автора, является следствием психастенического тревожно-мнительного характера, выявляющегося у больных шизофренией), и навязчивые состояния, которые принципиально отличаются от первых отсутствием эмоциональной окраски и которые следует расценивать как шизофренические симптомы.
 

Е. К. Яковлева, изучавшая в нашей клинике в течение многих лет навязчивые явления, показала, что в большинстве случаев развивающиеся при шизофрении (как и при других нервно-психических заболеваниях) навязчивые состояния являются не одним из компонентов болезненного процесса, а лишь следствием сложных переживаний, возникших у личности с психастеническими чертами, почему они и носят содержательный характер. Что же касается внешних проявлений навязчивостей и отношения к ним больных, определенного своеобразия их при нервных и психических заболеваниях, то Е. К. Яковлева считает их результатом влияния на нервную деятельность основного болезненного процесса и подчеркивает (соглашаясь с Д. С. Озерецковским), что диагноз шизофрении при наличии навязчивого синдрома может быть поставлен только на основании специфических для данного заболевания психопатологических нарушений и не может определяться одними навязчивыми явлениями, как бы они ни поражали своей необычностью.
 

Большинство авторов [Воловик В. М., 1972; Матвеева Е. С, 1975; Гиндикин В. Я., 1977; Шевченко Ю. С, 1981; Смулевич А. Б., 1983; Наджаров Р. А., и др.,1988, и др.] подчеркивают следующие дифференциально диагностические признаки навязчивостей при шизофрении: отсутствие образности, бледность эмоциональныхкомпонентов, монотонность, наличие однообразного штампа навязчивостей, ригидность, обилие ритуалов, наклонность к систематизации. Подчеркивается также внезапность и немотивированность их возникновения.
 

При углублении болезненного процесса часто наблюдается присоединение стереотипных моторных и идеаторных ритуалов, которые отличаются бессмысленностью и нелепостью. Прогностически неблагоприятными и также свидетельствующими в пользу обсессии в рамках вялотекущей шизофрении являются навязчивые сомнения, возникающие при усложнении обсессивного синдрома. Выраженность навязчивостей, их изменения обычно не зависят от внешних факторов, как это наблюдается при неврозах.
 

При шизофрении навязчивости часто сочетаются с симптомами дереализации и деперсонализации. Относительно меньшее значение при дифференциальной диагностике имеют такие признаки, как степень критического отношения к навязчивым явлениям, наличие борьбы с ними.
 

Как отмечает Е. С. Матвеева (1975), в клинике малопрогредиентной шизофрении больные в начале заболевания могут обнаруживать определенное критическое отношение к идеям обсессивного характера и расценивают их как болезненные; патологические идеи не носят характера бредовой убежденности и постоянно подвергаются сомнению; больные расценивают эти явления как чуждые их личности; пациенты стремятся к преодолению их, противопоставляя им систему защитных мер, свойственных ананкастическим психопатам. Существенное значение в связи с этим имеет наблюдение за динамикой развития психопатологических нарушений. При навязчивостях в рамках шизофрении с прогрессированием заболевания наблюдается ослабление критического отношения к ним, исчезновение мучительного переживания бесплодной борьбы с ними. Наблюдаются также «потускнение» аффективного отношения к этим расстройствам, появление других указанных выше признаков обсессивных нарушений, свойственных процессуальным заболеваниям, более четкое выявление симптоматики иного регистра.
 

В случае маниакально-депрессивного психоза психогенно обусловленные навязчивые состояния возникают обычно в депрессивной фазе; они тесно связаны с началом приступа и исчезают с окончанием его.
 

Многими авторами навязчивости описываются при энцефалитах. У этих больных могут быть настоящие навязчивые состояния, обусловленные реакцией тревожно-мнительной личности на заболевание энцефалитом, а так же в связи с более сложными психогениями, сопутствующими органическому заболеванию. Вместе с тем собственно навязчивые образования при энцефалитах характеризуются некоторыми особенностями, которые обычно подчеркиваются в литературе: насильственной непреодолимостью, доминированием, - стереотипностью, часто — внезапностью наступления; правильнее относить их не к навязчивым, а к насильственным явлениям.
 

Определенными особенностями характеризуются контрастные навязчивости у больных с органическими заболеваниями головного мозга. Компонент навязчивого побуждения граничит у них с насильственностью. Насильственный характер носят также двигательные акты у больных с остэнцефалитическим паркинсонизмом, ничего общего не имеющие с навязчивыми компульсиями.
 

У больных эпилепсией необходимо различать симптоматику в рамках особых состояний, которые связаны с нарушениями в области влечений и не могут быть отнесены к истинным навязчивым состояниям: наплывы мыслей, насильственные стремления, насильственные влечения. Они характеризуются кратковременностью, пароксизмальностью, выраженной аффективной насыщенностью, почти насильственной непреодолимостью, отсутствием связи с психической травматиаацией.
 

М. Ш. Вольф (1974) отмечает у больных эпилепсией навязчивую потребность в перемещении, удалении или разрушении отдельных предметов, а также появление
навязчивых, часто бессмысленных словосочетаний, отдельных фраз, обрывков воспоминаний или мучительных сомнений, смысл и значение которых больные плохо осознают и не в состоянии точно передать.

 

В то же время у больных эпилепсией, как и при других нервно-психических заболеваниях, могут наблюдаться и навязчивые явления, психогенно-обусловленные, отличающиеся в период ослабления нервной деятельности особой торпидностью.

 

ВНИМАНИЕ! Данный сайт не является пособием по самолечению. Вся информация представлена в ознакомительных целях. Администрация сайта не несет ответственности за последствия самостоятельного использования представленных на сайте методов лечения и лекарственных средств. Самолечение может нанести вред вашему здоровью и ухудшить состояние. Каждый случай заболевания ВСД индивидуален. Обратитесь за консультацией к врачу! Материалы представленные на сайте защищены законом об авторских правах. Полная или частичная перепечатка статей без письменного согласования с администрацией сайта запрещена.